Enfermedades y problemas del embarazo
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 Uso de anticoagulantes en obstetricia

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AutorMensaje
Juani
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Mensajes : 290 F.inscripcion : 07/08/2010

MensajeTema: Uso de anticoagulantes en obstetricia   Sáb Sep 04, 2010 11:39 pm

Uso de anticoagulantes en obstetricia
del Dr. Héctor León (Chile, Enero 2001)

Generalidades
T.E.P. permanece como una causa común de muerte materna.
Es posible disminuir su incidencia mediante:

Estudio agresivo de pacientes sintomáticas que se presentan con sospecha clínica de T.V.P. y T.E.P.
Tratamiento y/o profilaxis en pacientes con riesgo incrementado de T.V.P. y T.E.P.


Sospecha clínica:

Evaluación compleja ya que:
Los síntomas no trombóticos que simulan T.V.P. y T.E.P. son comunes durante el embarazo (edema ext. inferiores, disnea, etc.)
Los exámenes utilizados para el diagnóstico pueden estar alterados por los efectos compresivos del útero grávido sobre los vasos ilíacos.
Imposibilidad de exposición del feto a la radiación a E.G. precoz.
Tratamiento y/o Profilaxis:
Implica uso a largo plazo de heparina convencional o de B.P.M. (costo, riesgo de sangrado, osteoporosis, trombocitopenia).
No existe información exacta de la verdadera incidencia o recurrencia de Tromboembolismo venoso durante el embarazo.
Existen embarazadas portadoras de trombofilia u otras anormalidades de la coagulación, con manejos específicos.

Epidemiología
Real incidencia del tromboembolismo venoso es desconocida.
Varía según la vía de parto: Mayor riesgo en cesárea (> si es de urgencia)
Mayor frecuencia de T.V.P. en extremidades inferiores (efecto compresivo).
La mayor frecuencia de trombos en el embarazo ocurre en las venas iliofemorales.

Trombofilia y Embarazo
Existen dos condiciones clínicas que relacionan trombofilia y embarazo.
Tromboembolismo venoso en embarazadas.
Embarazo asociado a infartos placentarios, abortos recurrentes, R.C.I.U., S.H.E., D.P.P.N.I., Óbito fetal.
Pacientes asintomáticas portadoras de deficiencias congénitas de Antitrombina III, proteina C y S: tienen 8 veces > riesgo de TVP
En términos absolutos la frecuencia de tromboembolismo venoso es baja: 4.1%.
60% de las pacientes son portadoras de déficit de factor V de Leiden.
Datos retrospectivos sugieren que el déficit de Antitrombina III otorga el mayor riesgo protrombótico a las embarazadas.
Manejo anteparto de pacientes portadoras de trombofilia, sin eventos trombóticos previos, es CONTROVERSIAL.
< 2 % de estas pacientes sufren TVP y/o TEP.
Manejo de pacientes con historia de eventos trombóticos previos debe ser enérgico (con y sin trombofilia).
4 % sufren TVP y/o TEP.
13% de recurrencia de trombosis venosa.
Estudio prospectivo de 125 pacientes embarazadas con antecedente de un episodio previo de trombosis venosa.
Se utilizó heparina y warfarina anteparto (I.N.R. de 2 – 3).
Postparto se utilizó el mismo esquema por 4 a 6 semanas.
Recurrencia anteparto : 2.4%.
95% con estudio de trombofilia.No hubo recurrencias en pacientes sin trombofilia, con antecedente de un episodio trombótico previo (factor temporal).
Recurrencias en pacientes con trombofilia fue de 5.9%.
Profilaxis con heparina no está justificada en pacientes con estudio negativo y antecedentes de una trombosis previa.
Screening ultrasonográfico venoso no se justifica
Sensibilidad 96 %.
Especificidad 98 %.
Valor predictivo (+) 10 %.
Prevalencia de TVP recurrente = 5 %.
La frecuencia de realización no está clara; incluso semanal puede existir TVP con examen normal 2 días previos.
Varios estudios muestran relación entre pérdida fetal de 2° trimestre y presencia de la mutación del factor V de Leiden.
Hiperhomocisteinemia se asocia con abortos precoces.
Lo anterior implica:
1°trimestre fallas de implantación.
2° trimetre eventos trombóticos placentarios.
En contraste a la evidencia que relaciona disminución de abortos recurrentes en pacientes con SAAF, tratadas con AAS y heparina; no existe acuerdo en el beneficio de la terapia en trombofilia.

S.A.A.F.

Existe convincente evidencia que relaciona SAAF con incremento de riesgo de trombosis y aborto.
No existe acuerdo en la terapia.

Autor......Revista.........Resultados

Laskin......NEJM-1997........AAS sola v/s AAS + Prednisona.....46.5% R.N.V....53.5% R.N.V.

Rai et al.....BMJ-1997........AAS sola v/s AAS + Heparina.....42% R.N.V. ...71 % R.N.V.

Kutteh.......AJOG-2000........AAS sola v/s AAS + Heparina.....44 % R.N.V....80 % R.N.V.


Los datos disponibles indican que la asociación AAS + heparina es el régimen de elección en pacientes con SAAF, para prevenir abortos recurrentes.
Embarazadas con “Títulos Altos” de aCL e IgG ACL, sin abortos previos, con trombosis venosa previa son candidatas a terapia con heparina a dosis plena.
Pacientes con SAAF (títulos bajos), sin trombosis ni abortos previos, no se tratan con heparina, o sólo requieren profilaxis.

Terapia Anticoagulante en el Embarazo
Heparinas de B.P.M. : La evidencia actual muestra que son al menos igualmente efectivas, que la heparina no fraccionada en pacientes embarazadas con T.V.P. aguda.
La heparina en todas sus formas no cruza la placenta.
Heparina B.P.M. produce menos trombocitopenia y osteoporosis.

Heparina
Descubierta por McLean (1916), a partir del intestino porcino y pulmón bovino
Utilizada en 1938 por primera vez en un paciente humano, en un cuadro de T.E.P.
Inicialmente sólo sal sódica, que obligaba a su uso e.v.; hasta 1970 en que aparece la sal cálcica que permite uso subcutaneo y por ende, profiláctico.
En 1980, se inicia su fraccionamiento y aparecen las heparinas de bajo peso molecular (HPBM).
Heparinas no fraccionadas
Reacciones Adversas
# Hemorragia 10-33%
# Trombocitopenia:
LEVE ( 2 a 5 días ) 5%
PRONUNCIADA (7 a 14 días) 2-3%
SEVERA 1%
# Osteoporosis (3 – 6 meses) > 20.000 UI 1%
# Hiperkalemia: (baja aldosterona; I.R.C., D.M.2, uso de inhibidores E.C.A.) 0,4%
CONTRAINDICACIONES USO DE HEPARINA NO FRACCIONADA
# Sangrado activo
# Ulcera péptica activa
# Trombocitopenia ( actual o antecedente )
# Alergia
# Lesión anatómica del S.N.C.
# Hipertensión arterial crónica no controlada
# E.B.S.A.
# Pericarditis
TIPOS DE HEPARINIZACION con heparina no fraccionada- Intervalos discontinuos: e.v. cada 2 horas con dosis mínimas.
- Heparinización continua: E.v. requiere bolo de carga e.v., se logra estabilización a las 6 horas.
-
Heparinización vía subcutánea:
con heparina cálcica la estabilización se logra a las 3 horas; se administra de allí en adelante cada 2 horas.

Heparina Fraccionada
Producida por despolimerización química o enzimática de heparina convencional.
Formada por cadenas de 18 azúcares con un peso de hasta 6500 daltons.
Poca inhibición de la trombina; su acción más importante es inhibir el factor Xa.
Existe dificultad en encontrar consenso sobre la unidad internacional.
Relación anti Xa / anti IIa (1 en heparina st).
Moléculas múltiples no equivalentes
Tipos
# La Nadroparina (Fraxiparina®), es la de mejor efecto, con cuociente = 4.
# En potencia le sigue la Enoxiparina (Clexane®)
Se denominan actualmente en U.I. según la relación:
*1 Unidad Choay (Fraxiparina®) = 0.41 U.I.
*1 mg. Enoxiparina (Clexane®) = 100 U.I.
# Otras : Dalteparina (Fragmin®).

Terapia curativa = 200 U.I. / Kg peso / día. Terapia profiláctica varía según tipo de fco.




Complicaciones Fetales de la Terapia Anticoagulante
Teratogenicidad. / Sangrado.
Heparinas no atraviesan la placenta no producen teratogenicidad ni sangrado fetal, pero pueden causar sangrado uteroplacentario. Si los Cumarinicos ( estos no son Heparinas, para saber mas de ellos bajar el informe completo en el link)
Anticoagulación oral produce efectos fetales, principalmente importantes en el parto, asociados a trauma (parto instrumental).

Complicaciones Maternas de la Terapia Anticoagulante
Riesgo de sangrado = 2 % ( similar al grupo de no embarazadas usuarias de heparina).
Complicaciones hemorrágicas son mucho menores con heparina de B.P.M.
El efecto anticoagulante de la heparina persiste hasta 28 horas posterior a la última inyección.
Debe discontinuarse 24 h. antes del parto.

Trombocitopenia inducida por Heparina

3% de las pacientes desarrollan trombocitopenia autoinmune (Ac IgG).(Se asocian tromboembolismo venoso y trombosis arterial.)
Trombocitopenia asociada al uso de heparina es transitoria, de difícil diagnóstico, y debe ser sospechada si aparece desde 12 – 30 días post inicio de exposición a heparina.
Osteoporosis inducida por Heparina

Se desarrolla en modelos animales y estudios en humanos, en relación a tiempo de uso > 1 mes.
2 – 3 % casos tienen fracturas vertebrales sintomáticas (2.2 % en el embarazo).
Osteopenia en el 30 % de los casos.
Efecto reversible luego de 28 días de suspensión de la terapia.
Existe menor riesgo en relación a heparina de BPM.


Anticoagulación y Lactancia

Heparina no fraccionada y de BPM, no se secretan a través de la leche materna.

Existen 2 estudios del uso de warfarina en mujeres amamantando, que probaron su seguridad de uso.

Seguridad de Aspirina en el Embarazo
Complicaciones potenciales incluyen DPPNI y sangrado en la madre y el RN.
Metaanálisis de > 9.000 pacientes reportó que dosis entre 60 – 150 mg/día de AAS; durante 2° y 3° trimestre son seguras para la madre y el feto.

Ingesta durante el 1° trimestre es incierta. (Imperiale T.F. A meta-analysis of low dose aspirin for prevention of pregnancy-induced hipertensive disease. JAMA 1991; 266: 260-4 )

Conclusiones
*Terapia anticoagulante está indicada durante el embarazo en los siguientes casos:
Prevención y tratamiento de Trombosis Venosa.
Asociada a AAS para la prevención de abortos en el SAAF.
En pacientes con Trombofilia con antecedentes de TVP o TEP previos.
*Heparinas de BPM sobrepasan en seguridad a la heparina no fraccionada.
*Anticoagulantes orales son embriopáticos (entre 6 – 12 semanas).
*Anticoagulantes orales deben ser suspendidos previo al parto (cambio por heparina), dada su mayor rapidez de bloqueo.
*La seguridad del uso de AAS en el 1° trimestre está en evaluación.

Existe consenso en la eficacia de la heparina no fraccionada en la prevención de la trombosis arterial en el embarazo; en particular en pacientes portadoras de válvulas mecánicas cardíacas.

El manejo óptimo de las pacientes con trombofilia (con o sin TVP previas), está actualmente en evaluación.

(el informe puesto arriba se puede econtrar en el link en formato .ppt)

http://sindromeantifosfolipido.blogspot.com/2004/07/uso-de-anticoagulantes-en-obstetricia.html
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